I. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTENombrePrimer ApellidoSegundo ApellidoSelección de documentación *Tipo de DocumentaciónDNIPASAPORTECERUCNúmero de documentación *Celular / Teléfono *Departamento *Seleccionar DepartamentoAmazonasÁncashApurímacArequipaAyacuchoCajamarcaCallao (Provincia Constitucional)CuscoHuancavelicaHuánucoIcaJunínLa LibertadLambayequeLima MetropolitanaLoretoMadre de DiosMoqueguaPascoPiuraPunoSan MartínTacnaTumbesUcayaliProvincias *Seleccionar Provincia**Amazonas**1. Chachapoyas2. Bagua3. Bongará4. Condorcanqui5. Luya6. Rodríguez de Mendoza7. Utcubamba**Áncash**8. Aija9. Antonio Raimondi10. Asunción11. Bolognesi12. Carhuaz13. Carlos Fermín Fitzcarrald14. Casma15. Corongo16. Huaraz17. Huari18. Huarmey19. Huaylas20. Mariscal Luzuriaga21. Ocros22. Pallasca23. Pomabamba24. Recuay25. Santa26. Sihuas27. Yungay**Apurímac**28. Abancay29. Andahuaylas30. Antabamba31. Aymaraes32. Chincheros33. Cotabambas34. Grau**Arequipa**35. Arequipa36. Camaná37. Caravelí38. Castilla39. Caylloma40. Condesuyos41. Islay42. La Unión**Ayacucho**43. Cangallo44. Huamanga45. Huanca Sancos46. Huanta47. La Mar48. Lucanas49. Parinacochas50. Paúcar del Sara Sara51. Sucre52. Víctor Fajardo53. Vilcas Huamán**Cajamarca**54. Cajabamba55. Cajamarca56. Celendín57. Chota58. Contumazá59. Cutervo60. Hualgayoc61. Jaén62. San Ignacio63. San Marcos64. San Miguel65. San Pablo66. Santa Cruz**Callao**67. Callao (Provincia Constitucional)### **Cusco**68. Acomayo69. Anta70. Calca71. Canas72. Canchis73. Chumbivilcas74. Cusco75. Espinar76. La Convención77. Paruro78. Paucartambo79. Quispicanchi80. Urubamba**Huancavelica**81. Acobamba82. Angaraes83. Castrovirreyna84. Churcampa85. Huancavelica86. Huaytará87. Tayacaja*Huánuco**88. Ambo89. Dos de Mayo90. Huacaybamba91. Huamalíes92. Huánuco93. Lauricocha94. Leoncio Prado95. Marañón96. Pachitea97. Puerto Inca98. Yarowilca**Ica**99. Chincha100. Ica101. Nazca102. Palpa103. Pisco**Junín**104. Chanchamayo105. Chupaca106. Concepción107. Huancayo108. Jauja109. Junín110. Satipo111. Tarma112. Yauli**La Libertad**113. Ascope114. Bolívar115. Chepén116. Gran Chimú117. Julcán118. Otuzco119. Pacasmayo120. Pataz121. Sánchez Carrión122. Santiago de Chuco123. Trujillo124. Virú**Lambayeque**125. Chiclayo126. Ferreñafe127. Lambayeque**Lima**128. Barranca129. Cajatambo130. Cañete131. Canta132. Huaral133. Huarochirí134. Huaura135. Oyón136. Yauyos**Provincia de Lima**137. Lima (Metropolitana)**Loreto**138. Alto Amazonas139. Datem del Marañón140. Loreto141. Mariscal Ramón Castilla142. Maynas143. Putumayo144. Requena145. Ucayali### **Madre de Dios**146. Manu147. Tahuamanu148. Tambopata**Moquegua**149. General Sánchez Cerro150. Ilo151. Mariscal Nieto**Pasco**152. Daniel Alcides Carrión153. Oxapampa154. Pasco**Piura**155. Ayabaca156. Huancabamba157. Morropón158. Paita159. Piura160. Sechura161. Sullana162. Talara**Puno**163. Azángaro164. Carabaya165. Chucuito166. El Collao167. Huancané168. Lampa169. Melgar170. Moho171. Puno172. San Antonio de Putina173. San Román174. Sandia175. Yunguyo### **San Martín**176. Bellavista177. El Dorado178. Huallaga179. Lamas180. Mariscal Cáceres181. Moyobamba182. Picota183. Rioja184. San Martín185. Tocache**Tacna**186. Candarave187. Jorge Basadre188. Tacna189. Tarata**Tumbes**190. Contralmirante Villar191. Tumbes192. Zarumilla**Ucayali**193. Atalaya194. Coronel Portillo195. Padre Abad196. PurúsDistrito *Dirección *ReferenciaCorreo electrónico *¿Eres menor de edad? *SiNoPADRE/MADRE/TUTORNombreCorreo electrónicoSelección de documentaciónTipo de DocumentaciónDNIPASAPORTECERUCNúmero de documentaciónII. DETALLE DEL RECLAMO Y ORDEN DEL CONSUMIDORTipo de ReclamoTipo de ReglamoReclamaciónQuejaTipo de ConsumoTipo de ConsumoServicioProductoN ° de pedido.Fecha De Reclamación/ Queja chaMonto Reclamado (S/.)Descripción del producto o servicioFecha de compraFecha de consumoDetalle de la Reclamación I Queja, según lo indicado por el cliente: *Pedido del Cliente: *(1) Reclamación: Disconformidad relacionada a /los productos o servicios. (2) Queja: Disconformidad no relacionada /os productos o servicios male star o descontento respeto a la atención al publico.Declaro que soy titular del servicio y acepto el contenido del presente formulario manifestando bajo Declaración Jurada la veracidad de los hechos descritos. La formulación del reclamo no impide acudir a otras vías de solución de controversias ni es requisito previo para interponer una denuncia ante el INDECOPI. El proveedor debe dar respuesta al reclamo o queja en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles, el cual es improrrogable. Con la firma de este documento, el cliente se autoriza a ser contactado después de la tramitaciónde la reclamación para evaluar la calidad y satisfacción del proceso de atención de reclamaciones. He leído y acepto la Política de privacidad y seguridad y la Política de cookies. Enviar Reclamo
